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Filière gérontologique du Roannais

Filière gérontologique du Roannais

La filière gérontologique

Une filière gérontologique au service des personnes âgées du territoire.

Le bassin de santé du Roannais est confronté à des enjeux démographiques importants. Tout d’abord, une population vieillissante : en effet, il compte  plus de 170 000 habitants, dont 20% a plus de 65 ans et 12% a plus de 75 ans. De plus, la démographie médicale constitue un enjeu de taille. La moitié des médecins généralistes a plus de 55 ans. Ainsi, permettre une meilleure coordination des parcours de soins pour répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées, prévenir la perte d’autonomie et assurer une continuité de prise en charge sont des enjeux de taille.

 

C’est pourquoi, dans le prolongement de la filière gériatrique définie par la circulaire DHOS/02 n°2007-117 du 28 mars 2007, une filière gérontologique a été créée permettant de rassembler les acteurs du champ sanitaire, social et médico-social. 

 

La filière gérontologique du Roannais lie par une charte les acteurs du territoire impliqués dans la prise en charge des personnes âgées en risque ou en situation de dépendance.

 

Cette charte, qui a été signée par les premiers partenaires le 6 avril 2011, marque la volonté de tous les acteurs de se rassembler autour du parcours de la personne âgée  pour que celle-ci bénéficie d’une prise en charge cohérente et coordonnée. Les acteurs interviennent dans le champ sanitaire, social et médico-social du bassin de santé du Roannais. Voici les valeurs de la charte.

 

Ils ont travaillé en concertation à un projet d’organisation d’ensemble, s’appuyant sur un réseau de partenaires qui mettent leurs compétences gérontologiques au service de la prise en charge du sujet âgé.

 

Des acteurs investis au sein de la filière gérontologique :

Aujourd’hui, la filière c’est :

  • Le Département LOIRE
  • 5 centres hospitaliers
  • Roannais Agglomération (40 communes)
  • 6 CCAS
  • 1 clinique
  • 28 EHPAD
  • 1 réseau de santé
  • 1 GCS
  • 4 Résidences Autonomie
  • 12 services d’aides et/ou de soins à domiciles
  • 6 médecins généralistes
  • 4 associations d’usagers
  • l'AMGR (Association pour la Médecine Générale en Roannais)

 

D’autres contacts sont pris et le champ des signataires va encore s’élargir.

 

En 2015, 7 nouveaux partenaires ont signé la charte de la filière, 3 en 2016, 2 en 2017.

 

Des actions spécifiques en direction des personnes âgées du territoire :

Sur le territoire de la filière, ont notamment été mis en place :

  • Une équipe ESA (Equipe Spécialisée Alzheimer), des équipes mobiles (géronto-psy, hygiène, etc.) portées par le centre hospitalier de Roanne ;
  • La MAIA - Méthode d'Actions pour l'Intégration des services d’aides et de soins dans le champ de l’Autonomie - (portée par le Conseil Général) ;
  • Des formations à l’hygiène bucco-dentaire pour les personnels des EHPAD et des SSIAD ;
  • La filière édite également, depuis 2013, un index-répertoire des services à la personne âgée en pays Roannais, disponible dans les mairies, au conseil général, certains cabinets médicaux et sur simple demande auprès de la filière.
  • Le PAERPA (Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie).

    Le Territoire de notre Filière a été désigné « Territoire d’expérimentation PAERPA », par l’ARS pour 2017 et 2018. Plusieurs critères ont été déterminants, notamment la situation démographique avec un taux important de personnes âgées, et le dynamisme reconnu de notre Filière, notre savoir "travailler" tous ensemble, illustré par les nombreuses actions entreprises, tels les travaux du groupe parcours.

    Le PAERPA doit répondre à plusieurs objectifs (cliquez sur le lien).

    Des actions sont en cours :

    Plan personnalisé de santé (PPS) .

    Ce plan d’action est déclenché par des professionnels de santé   dès le repérage de risques de perte d’autonomie et s’il faut coordonner différents intervenants autour de la personne âgée. Le médecin traitant est le référent obligatoire du PPS. Une information  et un appui au remplissage des PPS pour les différents professionnels de santé du territoire vont avoir lieu prochainement.

    La coordination territoriale d’appui (CTA)

    Est une plateforme d’information et d’accompagnement des professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants. Elle offre un service de guichet téléphonique avec un numéro unique pour orienter vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire. Elle est portée et pilotée pae le Département.

    Les transitions ville-hôpital-EHPAD.

    Elles sont améliorées par la transmission systématique d’outils de liaison élaborés par les professionnels: compte-rendu d’hospitalisation (médecin de l’établissement de santé), dossier de liaison d’urgence (DLU  par le médecin coordonnateur de l’EHPAD), le volet de synthèse médicale (VSM rédigé par le médecin  traitant), le dossier pharmaceutique, le PPS.

    Afin de  limiter les hospitalisations évitables, d’optimiser les entrées et les sorties d’hospitalisation  et  améliorer la pertinence des hospitalisations des résidents d’EHPAD, le recrutement d’infirmières dédiées à la prise en charge de ces  résidents  et positionnées  aux urgences du CH est en cours.

    Une équipe mobile de sécurisation de la sortie composée d’un infirmier, d’un assistant de service social et d’un ergothérapeute interviendra pour les sorties d’hospitalisation de personnes âgées répondant à des critères de fragilité repérés par les équipes soignantes du CH.

    Systèmes d’informations autour de la personne âgée. 

    Grâce à la messagerie sécurisée actuellement en phase de test sur le CH, la transmission d’informations entre différents professionnels de santé  est possible avec une identification certaine de l’émetteur et du receveur.

 

Issu du PAERPA, un numéro unique pour prévenir la perte d'autonomie des personnes de plus de 75 ans :

04 77 42 94 14

 

 

 

L’animation de la filière gérontologique est assurée par :

 

 - un pilote médical : Dr. Jean ROCHE

 

 

 

 

 - une pilote administrative : Rime DVORIAN

 

 

 

 

 - un assistant de filière : M. Yannick SYBELIN

 

 

 

 

 

 

Vous pouvez contacter la filière au  04 77 44 36 40 ou par mail.

 

 

Pour consulter l'annuaire des services à la personne, édition 2017 / 2018  cliquez ici.

 

 

La filière est donc un atout majeur pour coordonner tous les acteurs qui interviennent dans le champ de la prise en charge de la personne âgée.

Pour plus d'informations sur les maisons de retraite, consulter le lien suivant :

http://www.maisons-de-retraite.fr/

 


30 personnes, issues des différentes composantes de la Filière, réparties en 3 ateliers, ont travaillé pendant 1 an et demi sur le parcours de la personne âgée sur notre territoire.

L'objectif était simple : identifier les difficultés qui conduisent à des ruptures dans le parcours, afin de les surmonter en apportant des propositions concrètes.

C'est le résultat de ce travail que vous pourrez consulter ci-dessous.

On note déjà un résultat positif, puisque notre filière, dont le dynamisme est souligné par l'ARS et le Conseil Départemental, a été désignée comme territoire d'expérimentation pour la deuxième phase PAERPA (Personne Âgée en risque de Perte d'Autonomie).

Vous trouverez en annexe 1, l'ensemble des professionnels (Médecin, Infirmiers, Kinés) établis sur notre territoire. (Mis à jour le 01/03/2017)

 

Si vous constater des erreurs, oublis, merci de nous les signaler  par le lien "mail".

GROUPE PARCOURS DE LA PERSONNE ÂGÉE DE 75 ANS ET PLUS

 

   

 

Cliquez ici pour consulter le rapport de la filière gérontologique

 

 

 

 

 

 

Annexe 1 - Tableau de l'offre de santé du territoire

 

Annexe 2 - Guide d'utilisation du tableau de l'offre de santé du territoire

 

Annexe 3 - Cartographies

 

Annexe 4 - Glossaire

 

Annexe 5 - Lexique

 

Annexe 6 - Courriers de présentation de l'étude

 

Annexe 7 - Grilles d'interview

 

Annexe 8 - Modélisations